Написал в Твиттере длинный тред про то, как ходить по врачам так, чтобы не растерять остатки здоровья (и разума). Решил запостить адаптированную версию и здесь – мне кажется, это важно и актуально для многих. Хотя, конечно, у меня здесь больше вопросов и сомнений, чем каких-то конкретных ответов и решений.

В детстве я (как и все) был частым гостем советских больниц. Помните эти детские этажи, где на облупившихся краской стенах проступали босховские изображения всяких мультяшных обезьянок и львят? Самое яркое воспоминание детства – это когда мама привела меня к ЛОРу с отитом. Тетя-докторка сказала мне «ну-ка, возьмись двумя руками за стул» и воткнула мне в ухо насквозь железную спицу. Наверное, так было нужно. Но я понял, что отит – это плохо, а врачам доверять нельзя.

Потом я вырос большим, устроился на хорошую работу с годной медицинской страховкой, и постепенно моё отношение к больницам поменялось: оказалось, что с платными клиниками вполне можно сосуществовать цивилизованным образом, без перманентного переживания несовершенства мира. В нормальных коммерческих клиниках, как правило, тебе не хамят, улыбаются, присылают электронные копии анализов, да и вообще заставляют чувствовать себя жизнерадостным клиентвсегдаправом. И какое-то время я был вполне доволен таким положением вещей.

Мне всегда казались нелепыми дотошные невротики, которые приходят к врачу с исписанной мелким почерком тетрадкой симптомов и выгугленными селф-диагнозами. Глупцы! Доктору лучше знать, он умный и долго учился – твои эскулапские потуги ему должны быть смешны. Ну или, по крайней мере, я так думал. Хорошая дорогая клиника, хорошие доктора – мне нужно лишь честно рассказывать все свои симптомы, да прилежно выполнять всё, что мне напечатают (заметьте – даже не напишут жутким почерком!) в памятке по результатам визита. Easy!

Но через несколько лет посещения врачей по каким-то рутинным поводам, у меня начало закрадываться подозрение, что в моей картине мира что-то не соответствует действительности. Первые звоночки прозвенели, когда ЛОРы в разных клиниках начали прописывать мне гомеопатическую шнягу. На мои вопросы в стиле «а разве есть слепые рандомизированные исследования, подтверждающие эффективность гомеопатии?» доктора мягко смотрели на меня, как на болезного, и отвечали «ну что вы, у гомеопатии же другой принцип действия и другие подходы к определению эффективности!»

Даже если оставить за скобками совсем махровую гомеопатию, бесполезные препараты из «расстрельного списка» назначались терапевтами направо и налево. Анаферон, Арбидол, Бронхипрет, Ингавирин, и т.д. – you name it!

Последней каплей стало посещение остеопата, к которому меня направил невролог (после жалоб на головную боль). Начиналось всё невинно: меня положили на кушетку и начали всячески щупать за голову. После ощупывания остеопат глубокомысленно изрёк «У вас слишком продолговатый череп, его нужно растянуть». Затем, натурально, взял меня за уши и начал тянуть в разные стороны. Чёрт возьми, я пришёл на приём для того, чтобы какой-то поехавший в конец дед растягивал мой череп за уши!

При этом, что удивительно, вся эта ересь отлично покрывается страховкой! Любая приличная ДМС позволит вам вдоволь понаслаждаться сеансами ушного скулл-морфинга. Но если врач назначил вам какие-нибудь витамины – то это уже мерзкий БАД, плати за него из своего кармана…

Короче, по итогу я понял, что стратегия «просто пойди, заплати хорошие деньги, и тебе всё сделают правильно» не работает не только в инвестициях, но и в здравоохранении тоже. Увы.

Дальше у вас есть два пути. Первый – это очень жёстко подойти к фильтрованию специалистов, к которым вы ходите. Идти на приём только к тем, чей профессионализм, этика и знания имеют какое-то объективное подтверждение. К сожалению, легкодоступных источников подобных подтверждений в природе не наблюдается.

Обычно люди любят находить врачей «по рекомендациям». Ха! Попробуйте попросить у знакомых рекомендацию на хорошего гомеопата – приготовьте только тетрадку, список будет длинным. Кстати, вы удивитесь, но врачи-гомеопаты особенно популярны среди весьма умных людей на управленческих позициях (ещё бы, это ведь недешёвое удовольствие). Поскребите топ-менеджмент любой уважаемой международной компании – и вы обязательно найдете там гомео-пациентов.

Здесь налицо классическая ловушка-22: чтобы порекомендовать хорошего врача, нужно уметь отличать хороших врачей от плохих – а для этого нужно, в каком-то смысле, самому быть немножко хорошим врачом. Обычные люди (я, вы, наши друзья) в целом являются так себе рекомендателями. Потому что человеческий мозг склонен к мышлению в стиле «я попробовал ХХ и МНЕ ПОМОГЛО! Значит эта штука работает, а врач YY – хороший!» Но любой учёный в пух и прах бы разбил такое кривое исследование с выборкой в количестве одного человека (вас).

Чтобы нормально отследить эффективность препарата/воздействия, нужны большие количества людей, контрольные группы, рандомизация и т.д. И даже в этом случае часто вывод оказывается такой, что ничего не ясно. А без всего этого – анекдотические свидетельства вас только запутают. Именно поэтому до сих пор прекрасно себя чувствуют все «исконно-мудрые» мракобесные учения – от гомеопатии до астрологии. Мы склонны видеть интуитивно и «на глаз» такие зависимости в окружающем мире, которых на самом деле просто не существует.

Отдельный интересный вопрос: почему врачи продолжают назначать все эти фуфломицины и ставить сомнительные диагнозы вроде вегето-булщитистой дистонии – тогда как в наш век интернетов несложно раскопать любую адекватную информацию об этом?

Мне кажется, тут комплекс разных причин. Кто-то просто не занимается самообразованием в принципе. В вузе рассказали так – он и продолжает применять те же «дедовские» методы. Тем более, что когнитивные искажения без труда помогают удостовериться в их «действенности».

Некоторые врачи не знают английского языка. Если ваш доктор не владеет языком – то это серьезный звоночек. Вся самая современная информация появляется в первую очередь на английском, и потом возможно (возможно) с большим опозданием доползает до русского.

У кого-то не хватает времени на самообразование. Кстати, по моим прикидкам, из тех врачей, к кому я ходил, не больше 5% владеют слепым десятипальцевым методом печати. При том, что до трети времени приема уходит обычно на заполнение протокола осмотра и рекомендаций. Так что, вот лайфхак для повышения производительности труда на 30% практически в любой больнице: раздать врачам бесплатные копии «Соло на клавиатуре» и поставить КПЭ на скорость слепой печати. Эффект через полгода превзойдет все ожидания.

Где-то врачей на назначение всякой ненужной ерунды провоцирует сама система. Если твоя премия привязана к выполнению показателей по платным процедурам, то внезапно оказывается, что пациентам совершенно необходимо сдать ещё ряд жизненно важных анализов!

Постил уже раньше статью про то, как ряд давно укрепившихся в медицине дорогих хирургических процедур по итогам аккуратной проверки оказались совершенно бесполезными.

Особенно весёлый случай с удалением мениска. Для проверки его эффективности пациентов разделили на две группы: одним действительно удалили мениск, а другим провели «фальшивую операцию». Сделали обезболивание, разрезали кожу на колене, побренчали инструментами и зашили обратно. Так вот, эффективность обеих операций оказалась одинаковой! Карго-культовая версия удаления мениска помогает ничуть не хуже настоящей. Похоже, реальное значение имеют только усилия, которые пациенты прилагают к лечебной физкультуре после операции, а не она сама.

Справедливости ради, часть вины за мутные назначения врачей может лежать и на самих пациентах. Редкая бабушка, пришедшая к доктору с простудой, удовлетворится ответом «просто полежите неделю, и это пройдёт само». А как же банки? Спреи всякие, полоскания? Ингавирин, наконец?! Проще назначить какую-нибудь безвредную фуфло-хрень, чем проводить ликбез для каждого второго пациента. Только мне от этого не легче: почему я должен тратить время и деньги на бесполезную чушь только потому, что врач не разглядел достаточно адекватности в моих глазах?

В итоге, по выбору врачей для себя вывел правило: доверять только тем врачам, кого рекомендуют другие доктора, в чьей адекватности я не сомневаюсь. За каким-нибудь больничным с простудой можно пойти и в абстрактный простигосподи Медси, а вот с серьёзными вещами надо выбирать.

Например, неплохо работает такая метода: заходим к доктору Утину на канал, ищем интервью по нужному профилю, записываемся на приём к приглашённому специалисту (перед этим ещё можно глянуть само интервью).

Есть целые клиники, которые дорожат репутацией и целенаправленно придерживаются принципов доказательной медицины. Например, клиника Рассвет по отзывам и по личному опыту очень хороша в этом плане.

Второй путь – это стать «самому с усами». Разобраться в предмете до того уровня, чтобы быть способным по крайней мере различать очевидные красные флажки, сигнализирующие о необходимости запросить второе-третье мнение.

Это палка о двух концах. С одной стороны (по аналогии, опять же, со сферой финансов), это кажется логичным. Никто кроме вас лично не будет ставить ваши интересы превыше всего остального – поэтому в конце концов ответственность за свою жизнь остаётся на вас самих. С другой – быть врачом, скажем так, не так уж (сюрприз!) просто. Вероятность того, что вы на базе своих кустарных изысканий сделаете какие-то левые выводы и заставите грамотного врача закатывать глаза («опять пришёл умник, начитавшийся Википедии») весьма велика.

Некоторые ЗОЖ-блогеры топят за подход «читайте напрямую PubMed, разбирайтесь в исследованиях!» Но это совсем не так просто, как кажется. Исследований накопилось такое гигантское множество, что под любую гипотезу несложно найти десяток научных бумаг, её подтверждающую. И ещё пару десятков, ту же самую гипотезу опровергающих, лол.

Джон Иоаннидис, специалист по статистике и любитель потроллить медицинское сообщество, как-то раз сделал ресёрч про то, что ВООБЩЕ ВСЕ продукты согласно ПабМеду одновременно снижают и повышают риск рака. Кроме бекона – бекон вас, несомненно, убивает!)

И даже любимые всеми мета-исследования (синтезирующие выводы на основе множества других отдельных исследований) не являются здесь панацеей – потому что они тоже не все одинаково полезны, и в них нужно разбираться, чтобы правильно интерпретировать. Эпидемиологические исследования, на которые чаще всего приходится опираться учёным, несут в себе огромную массу проблем. Прежде всего потому, что статистическая корреляция совсем не означает наличие причинно-следственной связи.

Так что, если вы хотите встать на путь бескомпромиссного ЗОЖ/медицинского самообразования, то вам придется потратить ОЧЕНЬ много времени на разбирательства. Для начала можете чекнуть вот этот пост Петра Талантова. И ещё есть довольно крутая серия лонгридов от Питера Аттиа про то, как правильно читать исследования.

Если кратко подытожить, то моя стратегия взаимодействия с врачами сводится к нескольким вещам. Не считаю эти принципы идеальными и оптимальными, но лучше пока ничего придумать не смог:

Во-первых, всё-таки самообразованием заниматься надо (со здоровой долей само-скептицизма). Даже почитав пару релевантных статей в англоязычной Википедии, вы поймёте, вокруг чего крутится основной дискурс по этой проблеме и насколько сильны свидетельства в пользу той или иной точки зрения. По крайней мере, это уже позволит вам держать в голове спектр возможных мнений по этому вопросу, и не полагаться слепо на единственную точку зрения, которую обрисует вам врач.

Во-вторых, в непонятных, сложных и важных случаях не жалейте сил на то, чтобы найти хорошую клинику и хорошего врача. Заметьте – не «дорогую», а именно «хорошую». На здоровье, конечно, лучше не экономить – но бездумное закидывание проблемы деньгами здесь тоже не работает.

В-третьих, старайтесь построить с врачом рациональный диалог. Попросите объяснить, что он собирается вам порекомендовать, и почему. Есть ли какие-то альтернативные гипотезы или пути решения проблемы – какие там плюсы и минусы, и почему он сделал выбор в пользу одного из них. Поговорите о возможных рисках и побочных эффектах, уточните, насколько часто они происходят. Спросите, наконец, какое решение в аналогичной ситуации принял бы доктор для себя лично, или посоветовал бы своей маме/сестре (ответ иногда вас может удивить). Если врач не готов вести с вами такой диалог, объяснять (и обосновывать) свою точку зрения; если он выстраивает отношения с пациентом по принципу «я умный и лучше знаю, а ты дурак и твоё дело выполнять, что я говорю» — то к такому врачу лучше не ходить.

Вот и всё, что я хотел сказать. Помните, что это лишь частное мнение чувака без медицинского образования, который мнит себя дофига рационалистом (но это не точно). Будет прикольно, если действительно разбирающиеся люди смогут меня поправить, если я написал где-то ерунду.

Если вам понравилась статья:

• Подписывайтесь на мой Телеграм-канал, чтобы не пропустить следующие статьи.
• Обязательно загляните на YouTube-канал, где ежемесячно появляются интервью на интересные темы.
• В своем Твиттере я часто публикую ссылки на свежие интересные книги, статьи и исследования по теме.
• Подписавшись на email-рассылку, можно раз в месяц получать краткую сводку по всем опубликованным материалам и подборку ссылок на чужие интересные статьи, которые показались мне достойными вашего внимания.
• Также буду благодарен, если вы сможете поддержать проект RationalAnswer на Patreon (и заодно получить приятные бонусы, вроде раннего доступа к материалам блога).